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Seguro Auto

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Dados do Segurado/Proprietário

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Estado Civil:

Dados do Veículo

Veículo:

Modelo:

Ano de fabricação/Modelo:

Placa:

Câmbio Automático:

endereço do local onde o veículo pernoita:

Chassi:

Veículo 0km?:

Veículo kit Gás?:

Veículo financiado? :

UF:

Cep do local onde o veículo pernoita:

Principal Condutor

Nome:

Cpf:

Cpf:

Telefone:

Celular:

Cep Residêncial:

Possui filhos?:

Residem em?:

Utilização do veículo:

Tempo de habilitação?:

Email:

Sexo:

Profissão:

Estado Civil:

Qual a distância da residência até o seu local de trabalho:

Qual é a quilometragem média que o veículo percorrerá mensalmente?

Utiliza o veículo, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviços e/ou visitar clientes e/ou fornecedores?

Residem com o principal condutor, pessoas na faixa etária entre 18 a 24 anos? :

Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado:

Na Residência?

No trabalho?

No colégio, faculdade ou pós-graduação?

Dados do Seguro Atual

Seguradora atual

Classe de bônus atual

Número da apólice

Houve sinistro na apólice/vigência atual?

Coberturas/Clásulas Desejadas

RCF – Danos Materiais:

RCF – Danos Corporais:

APP – Acidente Pessoal Passageiro:

Danos Morais:

Vidros/Fárois/Retrovisores/Lanternas:

Carro Reserva:

Cobertura para Kit Gás (GNV):

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